al Comune di Tavagnacco
AREA ISTRUZIONE, CULTURA e DEMOGRAFICO 
Piazza Indipendenza, n. 1 – Feletto Umberto
33010 Tavagnacco (UD)

Oggetto:	SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE, PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA, PRIMARIA E SECONDARIA DI PRIMO GRADO DEL COMUNE DI TAVAGNACCO PER IL PERIODO GENNAIO 2023 - AGOSTO 2024.
CIG 94136440C8. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE	

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in qualità di __________________________________________ (eventualmente) giusta procura ________________ n. ______________________________ del _________________________________, autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico ______________________________________________________________ forma giuridica __________________ con sede legale in ________________________________________ (Prov. ____) via __________________________ n. _________________ CAP_____________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Da compilarsi solo in caso di:
-	Raggruppamento temporaneo di concorrenti non costituito, 
-	Consorzio ordinario non costituito
-	GEIE non costituito,
-	rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (cd. rete-contratto)
-	rete dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune o di rete con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria
(aggiungere tante sezioni quanti sono gli operatori economici interessati	
E Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in qualità di __________________________________________ (eventualmente) giusta procura ________________ n. ______________________________ del _________________________________, autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico ______________________________________________________________ forma giuridica __________________ con sede legale in ________________________________________ (Prov. ____) via __________________________ n. _________________ CAP_____________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
	
CHIEDE/CHIEDONO
di partecipare alla procedura di gara per l’appalto del servizio di cui all’oggetto in qualità di:
•	Impresa individuale (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a e ss.mm.ii.);
•	Società, specificare tipo _______________________________ (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a) e ss.mm.ii.;
•	Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) e ss.mm.ii. che partecipa alla gara per conto del/i consorziato/i:
DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio tra imprese artigiane (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) che partecipa alla gara per conto del/i consorziato/i;
DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio stabile (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c). che partecipa alla gara per conto del/i consorziato/i:

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Raggruppamento temporaneo di concorrenti (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d)
•	 già costituito 
•	non ancora costituito 
avente la seguente composizione:
DENOMINAZIONE CAPOGRUPPO/MANDATARIA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE MANDANTE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio ordinario (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e), 
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
avente la seguente composizione:
DENOMINAZIONE CAPOFILA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. f)
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
che intende partecipare alla gara per le seguenti imprese (indicare anche il soggetto designato quale organo comune/mandatario
DENOMINAZIONE OPERATORE ORGANO COMUNE/ MANDATARIO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE OPERATORE AGGREGATO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	GEIE (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. g)
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
che partecipa alla gara per conto dei seguenti operatori economici.
OPERATORE ECONOMICO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

OPERATORE ECONOMICO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		
A tal fine di DICHIARA/DICHIARANO
Dichiarazione da rendersi solo da Consorzio stabile (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. c) Raggruppamento temporaneo di concorrenti (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. d) Consorzio ordinario (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. e) Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. f) e GEIE (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. g) 

Che ciascun operatore economico associato eseguirà la seguente della parte, ovvero in caso di servizi indivisibili, la seguente percentuale, del servizio:

DENOMINAZIONE OPERATORE ECONOMICO	Descrizione della parte del servizio che sarà eseguita da ciascuna impresa ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili	

ALLEGA/ALLEGANO
1.	DGUE - Documento di gara unico europeo (modello 2)
2.	Dichiarazioni integrative (modello 3)
3.	Modello F23 QUIETANZATO (o eventuale dichiarazione di esenzione da imposta di bollo)
4.	documento attestante la garanzia provvisoria
5.	dichiarazione di impegno di un fideiussore di cui all’art. 93, comma 8 del Codice
6.	ricevuta di pagamento del contributo a favore dell’ANAC
7.	__________________
8.	_____________________

___________________________, lì _____________
(luogo, data)						Firma ______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data) 						Firma ______________________________________
(timbro e firma leggibile)