Marca da bollo da € 16,00
ovvero
Esente da bollo ai sensi (barrare la voce che interessa)
o Dell’art. 82, comma 5 del D.Lgs. n. 117/2017 (enti del Terzo settore (ETS), comprese le associazioni di promozione sociale (APS) iscritte nel Registro regionale)
o (SPECIFICARE) Dell’art. __________________ 

AL COMUNE DI TAVAGNACCO
Area Sociale
Piazza Indipendenza,1
33010 TAVAGNACCO (UD)

OGGETTO: 	DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO ECONOMICO A VALERE SULL’AVVISO PUBBLICO PROT. COM.LE N. ______ DEL ____________ PER L’ACQUISITO O ACQUISIZIONE DI UN AUTOVEICOLO MARCA E MODELLO: ______________________________________________________________
	DA DESTINARE AD ATTIVITA’ SOCIO-ASSISTENZIALI

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a __________________________ (______) il________________ C.F.______________________
residente a _________________________ CAP________ Via/Piazza ______________________n°_____
Telefono_______________________________ Fax___________________________________________ E-mail_______________________________________
nella sua qualità di (tipo di carica) _________________________________________________________
dell’Associazione/Ente__________________________________________________________________ con sede in via________________________________________________________ n°______________
Comune di____________________________ CAP_________ C.F._______________________________ P. IVA______________________________ Telefono__________________________________________ Fax_________________________________ E-mail___________________________________________

CHIEDE

Ai sensi dell'art. 7 del Regolamento Comunale per la disciplina delle concessioni di sovvenzioni, contributi e attribuzione di vantaggi economici e dell’Avviso pubblico prot. com.le n. _________ di data __________ , un contributo per:
(barrare una sola casella)
o l’acquisto diretto o tramite finanziamento dell’autoveicolo;
o l’acquisizione tramite leasing dell’autoveicolo;
o l’acquisizione tramite noleggio a lungo termine con opzione di acquisto dell’autoveicolo;

adibito al trasporto di persone, da destinare ad attività di carattere socio-assistenziale a vantaggio delle fasce più deboli della popolazione, avente le seguenti caratteristiche:
•	categoria __________________; (indicare M, M1 o M2)
•	specificare se nuovo od usato (anno di prima immatricolazione) ______________;
•	Classe ambientale Euro _______
•	Marca e modello: _______________________
o che ogni comunicazione inerente alla presente domanda venga trasmessa a (compilare solo se diverso dal sottoscrittore): ____________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________ (______) il________________C.F.______________________
residente a _________________________ CAP________Via/Piazza______________________n°_____
Telefono_______________________________Fax___________________________________________ E-mail_______________________________________

COMUNICA
la modalità preferita per il pagamento del contributo eventualmente concesso:
•	a mezzo accredito (senza spese) sul c.c. bancario intestato a______________________________________________________________________________
intrattenuto presso l’istituto _______________________________________________________
Fil. ___________________________________________________________________________
Codice IBAN obbligatorio (27 caratteri) 
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•	a mezzo accredito (con addebito di spese) su conto corrente postale n. |__|__|__|__|__|__|__|__|

ALLEGA

(barrare le caselle che interessano e solo qualora non siano già state presentate al Comune)
o relazione illustrativa delle finalità che si intendono perseguire con l’acquisto del mezzo per il quale si chiede il contributo e descrizione delle attività socio-assistenziali che si intende svolgere con l’autoveicolo;
o preventivo datato per l’acquisto o acquisizione dell’autoveicolo, con indicazione delle entrate preventivate;
o Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà e certificazione rilasciata ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000 dal quale risulti l’ammissibilità del richiedente e l’ammissibilità della richiesta al finanziamento e se per tale attività/intervento sia stato chiesto altro contributo e, in caso positivo, a quale soggetto e quale sia l’importo del contributo ricevuto o previsto;
o Copia dello Statuto/Atto Costitutivo dell’Associazione;
o Copia di eventuali modifiche dello Statuto/Atto Costitutivo dell’Associazione;
o Copia di un documento d’identità in corso di validità del legale rappresentante che sottoscrive la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà e certificazione.

DICHIARA 

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali e di autorizzare il trattamento dei dati raccolti con la presente domanda e relativi allegati e nel corso della liquidazione del contributo consapevole che, nel caso in cui non venga fornito il consenso al trattamento dei dati personali, non sarà possibile istruire la domanda ed eventualmente liquidare il contributo stesso.

Luogo e data __________________________                   
Firma _______________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali - ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679/UE, (RGPD - Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati).
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/16, il Comune informa che i Suoi dati personali sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici, per fini istituzionali, per gestire gli adempimenti istruttori ed amministrativi previsti nel presente procedimento e per adempiere a prescrizioni previste dalle legge, nonché per finalità di verifica autocertificazioni, pubblicazione in albo pretorio o amministrazione trasparente e per archiviazione e conservazione entro i tempi previsti dalla legge. I trattamenti sopra descritti sono leciti ai sensi dell’Art. 6 comma 1 lett. C ed E del GDPR. Responsabile interno del trattamento dei suoi dati è il Funzionario Posizione Organizzativa dell’Area Sociale. Gli interessati possono esercitare in ogni momento i diritti previsti dal Regolamento UE 679/16, con la modulistica a disposizione nel sito web istituzionale. I dati di contatto del Responsabile della Protezione dei dati (DPO) nonché il modello completo di informativa sono disponibili sul sito web del Comune di Tavagnacco. 

RELAZIONE ILLUSTRATIVA 
•	Denominazione del richiedente il contributo:
______________________________________________________________________________
•	Indirizzo della sede legale del richiedente il contributo:
______________________________________________________________________________
•	Indirizzo in Comune di Tavagnacco della sede operativa (se presente e diversa dalla sede legale) del richiedente il contributo, anche eventualmente in una forma giuridica diversa dall’attuale (specificare i dati identificativi se ricorre il caso) e numero di anni di operatività della stessa:
______________________________________________________________________________
•	Descrizione delle finalità che si intendono perseguire con l’acquisto del mezzo per il quale si presenta richiesta di finanziamento:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	Descrizione delle attività socio-assistenziali che con il veicolo da acquistare o acquisire si intende svolgere:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	Indicazione dei destinatari finali delle attività socio-assistenziali (specificare se popolazione anziana e/o diversamente abile e/o in condizione di svantaggio sociale, residente a Tavagnacco o anche non residente):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	Indicazione della durata prevista di svolgimento delle attività socio-assistenziali a cui è destinato l’autoveicolo (minimo tre anni):
______________________________________________________________________________

Per completare le dichiarazioni seguenti, leggere attentamente i “Criteri di valutazione delle domande e attribuzione dei punteggi per la concessione dei contributi” indicati nella Scheda allegata all’Avviso:

•	Informazioni sui partners (pubblici e/o privati) a favore dei quali il richiedente il contributo offre gratuitamente (salvo spese vive) la messa a disposizione dell’autoveicolo, per non più di 30 giorni consecutivi alla volta, per la realizzazione di finalità di utilità sociale (specificare quanti e quali partners, con indicazione della rispettiva sede legale/operativa e allegare a comprova dichiarazioni di adesione o atti di impegno):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
•	Indicazione del periodo complessivo, specificando il numero di giorni per ciascun anno del triennio relativo all’utilizzo dell’autoveicolo, in cui il richiedente il contributo si impegna a mettere a disposizione l’autoveicolo gratuitamente (salvo spese vive) a favore di altre realtà aventi sede legale sul territorio comunale per la realizzazione di finalità di utilità sociale: ________________________________________________________________________________
•	Indicazione del numero ulteriore di anni, rispetto al triennio relativo all’utilizzo dell’autoveicolo, durante i quali il richiedente il contributo si impegna a mettere a disposizione l’autoveicolo gratuitamente (salvo spese vive) a favore di altre realtà aventi sede legale sul territorio comunale per la realizzazione di finalità di utilità sociale:
________________________________________________________________________________

Luogo e data __________________________                   
Firma _______________________________

PREVENTIVO
SPESE PER L’ACQUISTO O L’ACQUISIZIONE DELL’AUTOVEICOLO (specificare la tipologia delle spese e allegare preventivo datato intestato all’Ente/Associazione/Comitato richiedente)

_________________________	 €. _____________________
_________________________	 €. _____________________
_________________________	 €. _____________________
totale spese 						                 €. _____________________
 
ENTRATE PREVISTE
	
Contributi da altri Enti Pubblici	€. _____________________
(specificare Ente finanziatore) ____________________________________
Contributi da altri Enti Privati	€. _____________________
(specificare finanziatore) ________________________________________
Sponsor	€. _____________________
Altro	€ ______________________
totale entrate					€ _________________________
DISAVANZO					€ _________________________
CONTRIBUTO RICHIESTO 		€. ________________________

Luogo e data __________________________                   
Firma _______________________________