Marca da bollo da € 16,00
ovvero
Esente da bollo ai sensi (barrare la voce che interessa)
•	Dell’art. 82, comma 5 del D.Lgs. n. 117/2017 (enti del Terzo settore (ETS), comprese le associazioni di promozione sociale (APS) iscritte nel Registro regionale)
•	Dell’art. 27/bis DPR 26/10/72 n. 642 (federazioni sportive ed enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI)
•	(SPECIFICARE) Dell’art. __________________ 

AL COMUNE DI TAVAGNACCO
Piazza Indipendenza,1
33010 TAVAGNACCO (UD)
	tavagnacco@postemailcertificata.it

OGGETTO: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO ECONOMICO A VALERE SULL’AVVISO PUBBLICO N. 01-2024 PROT. COM.LE N. 15553 DEL 14.06.2024 PER INIZIATIVE E ATTIVITÀ REALIZZATE/DA REALIZZARSI NELL’AREA SOCIALE DENOMINATA/E
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a __________________________ (______) il________________ C.F.______________________
residente a _________________________ CAP________ Via/Piazza______________________n°_____
Telefono_______________________________ E-mail_________________________________________
nella sua qualità di (tipo di carica) _________________________________________________________
dell’Ente/Associazione /Comitato________________________________________________________ con sede in via________________________________________________________ n°______________
Comune di____________________________ CAP_________ C.F._______________________________ P. IVA______________________________ Telefono__________________________________________ PEC________________________________ E-mail___________________________________________
CHIEDE

Ai sensi dell'art. 7 del Regolamento Comunale per la disciplina delle concessioni di sovvenzioni, contributi e attribuzione di vantaggi economici e dell’Avviso pubblico per la concessione di contributi economici per iniziative e attività realizzate/da realizzarsi nell’Area sociale nell’anno 2024, con riferimento alla/e seguente/i iniziativa/e:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

la concessione di un contributo economico finanziabile/i con la seguente azione:
AMBITO	AZIONI	
1 MINORI 	□ Iniziative sperimentali di inclusione sociale e potenziamento in orario extra-scolastico svolte sul territorio comunale nel periodo 01.01.2024-30.06.2024	
2 GIOVANI 	□ Sport cultura e solidarietà 2024	

A tal fine 

CHIEDE
o che ogni comunicazione inerente alla presente domanda venga trasmessa a 
(compilare solo se diverso dal sottoscrittore): ____________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________ (______) il________________C.F.______________________
residente a _________________________ CAP________Via/Piazza______________________n°_____
Telefono_______________________________ PEC__________________________________________ E-mail_______________________________________

COMUNICA
la modalità preferita per il pagamento del contributo eventualmente concesso:
•	a mezzo accredito (senza spese) sul c.c. bancario intestato a______________________________________________________________________________
intrattenuto presso l’istituto _______________________________________________________
Fil. ___________________________________________________________________________
Codice IBAN obbligatorio (27 caratteri) 
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•	a mezzo accredito (con addebito di spese) su conto corrente postale n. |__|__|__|__|__|__|__|__|
DICHIARA 

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali e di autorizzare il trattamento dei dati raccolti con la presente domanda e relativi allegati e nel corso della liquidazione del contributo consapevole che, nel caso in cui non venga fornito il consenso al trattamento dei dati personali, non sarà possibile istruire la domanda ed eventualmente liquidare il contributo stesso.

ALLEGA

(barrare le caselle che interessano e solo qualora non siano già state presentate al Comune)
o relazione illustrativa e bilancio economico dell’iniziativa da finanziare, rese sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà e certificazione rilasciata ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000;
o dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà e certificazione rilasciata ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000 dalla quale risulti l’ammissibilità del richiedente e l’ammissibilità della iniziativa/attività al finanziamento e se per tale iniziativa/attività sia stato chiesto altro contributo e, in caso positivo, a quale soggetto e quale sia l’importo del contributo ricevuto o previsto;
o documento di identità in corso di validità (se la domanda non è sottoscritta digitalmente ai sensi del D.Lgs. 82/2005);
o Copia dello Statuto/Atto Costitutivo dell’Ente/Associazione/Comitato;
o Copia di eventuali modifiche dello Statuto/Atto Costitutivo dell’Ente/Associazione/Comitato;
o Altro allegato eventualmente previsto dalla scheda dell’iniziativa ___________________________________

Luogo e data __________________________                   
Firma_______________________________
RELAZIONE ILLUSTRATIVA 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a __________________________ (______) il________________ ,
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,
DICHIARA

DESCRIZIONE DELL’INIZIATIVA (compilare una relazione per ogni iniziativa per cui si chiede il contributo)
Denominazione dell’attività/intervento:
______________________________________________________________________________
Denominazione del richiedente il contributo:
______________________________________________________________________________

Breve presentazione del richiedente il contributo e delle attività/interventi svolti con precisazione di ogni elemento utile per una corretta attribuzione del punteggio della domanda (per completare leggere attentamente i “Criteri di valutazione delle domande e attribuzione dei punteggi per la concessione del contributo” dell’azione finanziabile di riferimento):
______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Finalità dell’iniziativa/attività:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Destinatari dell’iniziativa/attività:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inizio attività _________________________________fine attività___________________________ 
Frequenza delle attività___________________________________

E’ stato chiesto/ottenuto il Patrocinio comunale 	 	SI			NO	

E’ stato chiesto l’utilizzo di sale comunali	 		SI			NO	

Sintetica descrizione dell’iniziativa 2024 con precisazione di ogni elemento e dato utile per una corretta attribuzione del punteggio (per completare leggere attentamente i “Criteri di valutazione delle domande e attribuzione dei punteggi per la concessione del contributo” dell’azione finanziabile di riferimento):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BILANCIO ECONOMICO DELL’INIZIATIVA
(compilare per ogni iniziativa per cui si chiede il contributo)
SPESE PREVISTE
_________________________	 €. _____________________
_________________________	 €. _____________________
_________________________	 €. _____________________
totale spese 					€. ________________________
ENTRATE PREVISTE 	
Quote d’iscrizione	€. _____________________
Biglietti d’ingresso	€. _____________________
Contributi da altri Enti Pubblici	€. _____________________
(specificare Ente finanziatore) ____________________________________
Contributi da altri Enti Privati	€. _____________________
(specificare finanziatore) ________________________________________
Sponsor	€. _____________________
Altro	€ ______________________
totale entrate					€ _________________________
DISAVANZO PREVISTO   		€ _________________________
CONTRIBUTO RICHIESTO 		€. ________________________

Luogo e data __________________________                   
Firma_______________________________

L’autenticità della sottoscrizione di qualsiasi istanza o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da produrre ad organi della pubblica amministrazione è garantita con le modalità di cui agli artt. 21 e 38 del D.P.R. 445/2000 ossia con sottoscrizione e contestuale trasmissione di una copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido del sottoscrittore. Non è necessario allegare il documento di identità qualora la dichiarazione sia sottoscritta digitalmente ai sensi del D.Lgs. 82/2005.

Informativa sul trattamento dei dati personali - ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679/UE, degli articoli 9 e 10 del decreto legislativo 18 maggio 2018 n. 51 e dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196
I dati personali forniti dall’interessato nel corso del procedimento di concessione contributi e successiva liquidazione saranno trattati, su supporti cartacei e informatici, dal Comune di Tavagnacco e dagli Enti ed Operatori Economici che svolgono servizi ausiliari per funzionamento dello stesso, esclusivamente per svolgere le finalità istituzionali in materia, nei limiti stabiliti dalla normativa comunitaria e statale e nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza del cittadino e i suoi diritti. 
I dati potranno venire comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative e verranno diffusi nei limiti previsti dalle vigenti disposizioni normative. 
All’interessato spettano i diritti di cui agli articoli da 15 a 21 del Regolamento 2016/679/UE e di cui all’articolo 7 del d.lgs. 196/2003 e conseguentemente egli potrà chiedere al titolare del trattamento l’accesso, la rettifica e, ove ricorrano gli estremi, la cancellazione dei propri dati, la limitazione del trattamento o l’opposizione allo stesso. Inoltre l’interessato ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
Il trattamento dei dati ha finalità istituzionali di interesse pubblico relativi alla concessione di benefici previsti dall’articolo 12 della legge 241/90 e dell’art. 68, comma 1 lett. f) del D.Lgs. n. 193/2003 ed in particolare ha come finalità la concessione ed successiva liquidazione di contributi economici e il loro conferimento è obbligatorio ai fini dell’ammissione alla selezione e alla successiva liquidazione del contributo. 
L’ eventuale mancato conferimento dei dati costituisce per il Comune di Tavagnacco causa impeditiva all’ammissione alla selezione e successiva liquidazione del contributo. 
I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche. 
I dati personali verranno conservati per un periodo di tempo adeguato a evidenziare e tracciare la concessione del contributo e la successiva liquidazione, e a consentire i controlli e le verifiche previsti dalla normativa vigente.
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è il Comune di Tavagnacco, rappresentato dal Sindaco pro - tempore:
Piazza Indipendenza 1, 33010 Feletto Umberto (UD)
Tel.: +39 0432 377111
e-mail: sindaco@comune.tavagnacco.ud.it
PEC: tavagnacco@postemailcertificata.it
Il Responsabile della protezione dei dati (RPD) è: 
a)	per il Comune di Tavagnacco è lo Studio Legale Avv. Paolo Vicenzotto, Corso Vittorio Emanuele II, 54 - 33170 Pordenone (PN);
b)	per gli Enti ed Operatori Economici che svolgono servizi ausiliari per funzionamento del Comune Tavagnacco, il soggetto specificatamente individuato dagli stessi.
Il Responsabile del trattamento dei dati è:
-	per il Comune di Tavagnacco: il Segretario Comunale – Responsabile ad interim dell’Area Sociale dott.ssa Luisa Cantarutti, Piazza Indipendenza 1, 33010 Feletto Umberto (UD), Tel.: +39 0432 577346 e-mail: sociale@comune.tavagnacco.ud.it PEC: tavagnacco@postemailcertificata.it;
-	per gli Enti ed Operatori Economici che svolgono servizi ausiliari per funzionamento del Comune Tavagnacco, il soggetto specificatamente individuato dagli Enti ed Operatori Economici stessi.