Modello 1 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

al Comune di Tavagnacco
Area tecnica lavori pubblici e patrimonio
Piazza Indipendenza, 1
33010 Feletto Umberto di Tavagnacco (UD)

OGGETTO:	CONCESSIONE DELLA GESTIONE DELL’IMPIANTO SPORTIVO PER IL GIOCO DEL TENNIS E DEL CALCIO A CINQUE SITO IN VIA VERDI A COLUGNA. CIG 85745430BB. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 	

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________ nato a _________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in qualità di ___________________________________ (eventualmente) giusta procura ___________________________________________________n. _______________ del ____________________________________________________________, autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico _____________________________________________________________________________
forma giuridica ____________________ con sede legale in ____________________________________________ (Prov. __________) via ______________________________________________ n. ____________ CAP_____________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Da compilarsi solo in caso di:
-	Raggruppamento temporaneo di concorrenti non costituito, 
-	Consorzio ordinario non costituito
-	GEIE non costituito,
-	rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (cd. rete-contratto)
-	rete dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune o di rete con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria
(aggiungere tante sezioni quanti sono gli operatori economici interessati	

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di ____________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. _______________ del _______________, autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico ________________________________________________________________________________________________
forma giuridica ____________________ con sede legale in ____________________________________________ (Prov. _________) via ________________________________________ n. ________________ CAP_______________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 	

CHIEDE/CHIEDONO
di partecipare alla selezione in oggetto in qualità di (barrare la casella corrispondente all’ipotesi in cui si trova l’operatore economico interessato):	
	
•	Impresa individuale (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a e ss.mm.ii.);
•	Società, specificare tipo ____________________________ (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a) e ss.mm.ii.;
•	Società sportiva dilettantistica
•	Associazione sportiva dilettantistica
•	Ente di promozione sportiva
•	Disciplina sportiva associata
•	Federazione sportiva nazionale
•	Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) e ss.mm.ii. che partecipa all’affidamento per conto del/i consorziato/i:
DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio tra imprese artigiane (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) che partecipa alla gara/affidamento per conto del/i consorziato/i;
DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio stabile (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c). che partecipa alla gara/all’affidamento per conto del/i consorziato/i:

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Raggruppamento temporaneo di concorrenti (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d)
•	 già costituito 
•	non ancora costituito 
avente la seguente composizione:
DENOMINAZIONE CAPOGRUPPO/MANDATARIA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE MANDANTE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio ordinario (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e), 
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
avente la seguente composizione:
DENOMINAZIONE CAPOFILA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. f)
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
che intende partecipare all’affidamento per le seguenti imprese (indicare anche il soggetto designato quale organo comune/mandatario
DENOMINAZIONE OPERATORE ORGANO COMUNE/ MANDATARIO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE OPERATORE AGGREGATO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	GEIE (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. g)
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
che partecipa all’affidamento per conto dei seguenti operatori economici.
OPERATORE ECONOMICO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

OPERATORE ECONOMICO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

A tal fine di DICHIARA/DICHIARANO
Dichiarazione da rendersi solo da Consorzio stabile (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. c) Raggruppamento temporaneo di concorrenti (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. d) Consorzio ordinario (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. e) Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. f) e GEIE (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. g) 

Che ciascun operatore economico associato eseguirà la seguente della parte, ovvero in caso di servizi indivisibili, la seguente percentuale, del servizio:

DENOMINAZIONE OPERATORE ECONOMICO	Descrizione della parte del servizio che sarà eseguita da ciascuna impresa ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili	

___________________________, lì _____________
(luogo, data)						Firma ______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data) 						Firma ______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data) 						Firma______________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B.
1. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.
2 In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE